ENFERMAGE, CIÊNCIAS E SAÚDE

Gerson de Souza Santos - Bacharel em Enfermagem, Especialista em Saúde da Família, Mestrado em Enfermagem , Doutor em Ciências- Escola Paulista de Enfermagem - Universidade Federal de São Paulo. Membro do Grupo de Estudos e Pesquisas em Administração de Serviços de Saúde e Gerenciamento de Enfermagem (GEPAG).

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sexta-feira, 6 de novembro de 2009

Exames e testes neurológicos


O exame neurológico pode revelar distúrbios do cérebro, dos nervos, dos músculos e da medula espinhal. Os quatro principais componentes de um exame neurológico são: a anamnese (história clínica), a avaliação do estado mental, o exame físico e, quando necessário, exames diagnósticos. Ao contrário do exame psiquiátrico, no qual o comportamento do indivíduo é avaliado, a avaliação neurológica exige um exame físico. Não obstante, o comportamento anormal freqüentemente fornece indicações sobre o estado físico do cérebro. Anamnese (História Clínica) Antes de realizar um exame físico e exames diagnósticos, o médico realiza uma entrevista com o paciente para obter a sua história clínica. Ele solicita ao paciente que lhe descreva os sintomas atuais e informe precisamente onde e com que freqüência esses sintomas ocorrem, qual o seu grau de gravidade, a sua duração e se ele ainda consegue realizar suas atividades quotidianas. Os sintomas neurológicos podem incluir a cefaléia (dor de cabeça), dor, fraqueza, incoordenação motora, diminuição ou anormalidades da sensibilidade, desmaios e confusão mental. O indivíduo também deve informar ao médico sobre doenças ou cirurgias passadas ou atuais, doenças graves de parentes próximos, alergias e medicações que vêm sendo utilizadas. Além disso, o médico pode perguntar ao paciente se ele vem apresentando dificuldades relacionadas ao trabalho ou ao ambiente doméstico, uma vez que essas circunstâncias podem afetar a saúde e a capacidade de enfrentar a doença.

Avaliação do Estado Mental

A história clínica fornece ao médico uma boa idéia sobre o estado mental do paciente. No entanto, um teste mais específico do estado mental normalmente é necessário para se diagnosticar um problema que esteja afetando os processos mentais.

Exames do Estado Mental


O Que o Médico Deve Solicitar ao Indivíduo

O Que Este Teste Indica

Indicar a data atual e o local onde ele se encontra e dizer o nome de determinadas pessoas
Orientação no tempo, no espaço e conhecimento de pessoas


Repetir uma lista curta de objetos
Concentração


Lembrar três itens não relacionados entre si após 3 a 5 minutos
Memória imediata


Descrever um evento que ocorreu no dia anterior ou alguns dias antes
Memória recente


Descrever eventos do passado distante
Memória remota


Interpretar um provérbio (p.ex., “pedras que rolam não criam limo”) ou explicar determinada analogia (como “por que o cérebro se parece com um computador?”)
Pensamento abstrato


Descrever sentimentos e opinões sobre a doença
Interiorização da doença


Citar os últimos cinco presidentes e a capital do país
Base de conhecimento


Informar como ele se sente no dia e como ele usualmente se sente nos outros dias
Humor


Executar uma ordem simples que envolva três partes distintas do corpo e que dependa da diferenciação entre direita e esquerda (p.ex., “coloque o polegar direito sobre a orelha esquerda e mostre a língua”)
Capacidade de obedecer comandos simples


Nomear objetos simples e partes do corpo e ler, escrever e repetir certas frases
Função da linguagem


Identificar pequenos objetos com a mão e números escritos na palma da mão e discriminar um do outro, tocando-os em um ou dois pontos (p.ex.,na palma da mão e nos dedos)
Como o cérebro processa as informações a partir dos órgãos sensoriais


Copiar estruturas simples e complexas (p.ex., utilizando blocos de construção) ou posições dos dedos e desenhar um relógio, um cubo ou uma casa
Relações espaciais


Escovar os dentes ou retirar um fósforo da caixa e acendê-lo
Capacidade de realizar uma ação


Realizar operações matemáticas simples



Exame Físico

Ao realizar um exame físico como parte de uma avaliação neurológica, o médico costuma examinar todos os sistemas orgânicos, mas com maior atenção no sistema nervoso. São examinados os nervos cranianos, os nervos motores, os nervos sensoriais e os reflexos, assim como a coordenação, a postura, a marcha, a função do sistema nervoso autônomo e o fluxo sangüíneo cerebral.

Nervos Cranianos

O médico examina a função dos 12 pares de nervos cranianos, que estão diretamente conectados ao cérebro. Um nervo craniano pode ser afetado em qualquer ponto de seu trajeto em decorrência de lesões, tumores ou infecções e, por essa razão, é necessário que seja determinada a localização exata da lesão.

Teste dos Nervos Cranianos


Numeração dos Nervos Cranianos

Nome

Função

Teste



I

Olfatório

Olfato

Itens com odores muito específicos (p.ex., sabão, café e cravo) são colocados junto ao nariz do indivíduo para serem identificados


II

Óptico

Visão

É testada a capacidade de ver objetos próximos e distantes e de detectar objetos ou movimentos com os cantos dos olhos (visão periférica)


III

Oculomotor

Movimentos dos olhos para cima, para baixo e para dentro
É examinada a capacidade de olhar para cima, para baixo e para dentro. É observada a presença de queda da pálpebra superior (ptose)


IV

Troclear

Movimentos dos olhos para baixo e para dentro
É testada a capacidade de movimentar cada olho de cima para baixo e de dentro para fora


V

Trigêmeo

Sensibilidade e movimento faciais
São testadas a sensação de áreas afetadas da face e a fraqueza ou paralisia dos músculos que controlam a capacidade da mandíbula de apertar os dentes


VI

Abducente

Movimento lateral dos olhos
É testada a capacidade de movimentar o olho para fora, além da linha média, seja espontaneamente ou enquanto o indivíduo fixa um alvo


VII

Facial

Movimento facial

É testada a capacidade de abrir a boca e mostrar os dentes e de fechar firmemente os olhos


VIII

Acústico

Audição e equilíbrio

A audição é testada com um diapasão. O equilíbrio é testado solicitando ao indivíduo que caminhe sobre uma linha reta, passo a passo


IX

Glossofaríngeo

Função da garganta

A voz é analisada, para se verificar a presença de rouquidão. A capacidade de deglutição é testada. A posição da úvula (na região posterior e medial da garganta) é verificada, solicitando ao indivíduo que diga “ah-h-h”


X

Vago

Deglutição, freqüência cardíaca
A voz é analisada, para se verificar a presença de rouquidão e se o indivíduo apresenta um tom de voz anasalado. A capacidade de deglutição é testada


XI

Acessório

Movimentos do pescoço e da parte superior das costas
É solicitado ao indivíduo que ele encolha os ombros para se observar a presença de fraqueza ou ausência de movimentos


XII

Hipoglosso

Movimento da língua
É solicitado ao indivíduo que mostre a língua para se observar a presença de um desvio para um lado ou outro



Nervos Motores

Os nervos motores ativam os músculos voluntários (músculos que produzem movimento, como os músculos dos membros inferiores utilizados durante a marcha). A lesão de um nervo motor pode causar fraqueza ou paralisia do músculo por ele inervado. A falta de estímulo ao nervo periférico também causa deterioração e emaciação muscular (atrofia). O médico investiga a presença de atrofia muscular e, em seguida, testa a força de vários músculos, solicitando ao paciente que ele empurre ou puxe alguma coisa contra uma resistência.

Nervos Sensitivos

Os nervos sensitivos transmitem informações ao cérebro sobre a pressão, a dor, o calor, o frio, a vibração, a posição das partes do corpo e a forma das coisas. São realizados testes para se verificar a perda de sensibilidade na superfície do corpo. Geralmente, o médico concentra-se em uma área na qual o indivíduo sente adormecimento, formigamento ou dor, utilizando primeiramente um alfinete e, em seguida, um objeto com borda romba, para verificar se ele consegue perceber a diferença entre a picada e a pressão. A função dos nervos sensoriais também pode ser testada com a aplicação de uma pressão suave, de calor ou de vibração. A capacidade de discernir a posição é verificada solicitando-se ao paciente que feche os olhos e mova um dedo (de uma das mãos ou de um dos pés) para cima e para baixo, pedindo que ele descreva a sua posição.

Reflexos

O reflexo é uma resposta automática a um estímulo. Por exemplo, quando o tendão localizado abaixo da patela é percutido suavemente com um pequeno martelo de borracha, a perna flexiona. Esse reflexo patelar (um dos reflexos tendinosos profundos) fornece informações sobre o funcionamento do nervo sensitivo, sobre sua conexão com a medula espinhal e sobre o nervo motor que emerge da medula espinhal e vai até os músculos da perna. O arco reflexo segue um circuito completo, desde o joelho até a medula espinhal e retorna à perna, sem que haja envolvimento do cérebro. Os reflexos mais comumente testados são o reflexo patelar, um reflexo similar nos cotovelos e no tornozelos e o reflexo de Babinski, que é testado através da aplicação de um golpe firme precina borda externa da planta do pé com um objeto rombudo. Normalmente, os dedos dos pés encurvam, exceto nos lactentes com menos de seis meses de idade. Quando o hálux (dedão do pé) se eleva e os demais dedos se estendem e abrem lateralmente, isto pode ser um sinal de uma anomalia cerebral ou de nervos motores que vão do cérebro até a medula espinhal. Muitos outros reflexos podem ser testados para se avaliar funções nervosas específicas.

Arco Reflexo

O arco reflexo é a via que um nervo reflexo segue. Um exemplo é o reflexo patelar.
1. Uma percussão no joelho estimula receptores sensitivos, gerando um sinal nervoso.
2. O sinal percorre ao longo de uma via nervosa até a medula espinhal.
3. Na medula espinhal, o sinal é transmitido do nervo sensorial ao nervo motor.
4. O nervo motor envia o sinal de volta a um músculo da coxa.
5. O músculo contrai, fazendo com que a perna se desloque para frente. Todo reflexo ocorre sem envolvimento do cérebro.

Coordenação, Postura e Marcha

Para testar a coordenação, o médico solicita ao paciente que, em primeiro lugar, ele toque o próprio nariz com o dedo indicador. Em seguida, é solicitado ao paciente que ele toque o dedo do médico e, finalmente, que ele repita rapidamente essas ações. Pode-se solicitar ao paciente que ele toque o nariz primeiramente com os olhos abertos e em seguida com os olhos fechados. Em seguida, que ele fique em pé, parado, com os braços esticados e os olhos fechados e, finalmente, que ele abra os braços e comece a andar. Essas ações testam os nervos motores e sensoriais, assim como a função cerebral. Vários outros testes simples podem também ser realizados.

Sistema Nervoso Autônomo

Uma distúrbio do sistema nervoso autônomo (involuntário) pode causar problemas como a queda da pressão arterial quando o indivíduo fica em pé (hipotensão), a ausência de sudorese ou problemas sexuais (p.ex., dificuldade de ereção ou de sua manutenção). Novamente, o médico pode realizar uma série de testes como, por exemplo, a mensuração da pressão arterial com o indivíduo sentado e logo após ele colocar- se em pé.

Fluxo Sangüíneo Cerebral

Um estreitamento (estenose) grave das artérias que transportam o sangue até o cérebro coloca o indivíduo em risco de um acidente vascular cerebral. O risco é maior em indivíduos idosos ou hipertensos, diabéticos ou que apresentam doenças arteriais ou cardíacas. Para avaliar as artérias, o médico coloca um estetoscópio sobre as artérias do pescoço e verifica a presença de ruídos anormais (sopros) produzidos pelo sangue sendo forçado através de uma área estreita. Para uma avaliação mais acurada, é necessária a realização de exames mais sofisticados como, por exemplo, a ultra-sonografia com Doppler ou a angiografia cerebral.

Exames e Procedimentos Diagnósticos

Para confirmar um diagnóstico sugerido pela anamnese, pela avaliação do estado mental e pelo exame físico, o médico pode solicitar exames especiais.

Punção Lombar

Em uma punção lombar, é realizada a inserção de uma agulha no canal espinhal, o qual percorre o interior das vértebras, para se coletar uma amostra de líquido cefalorraquidiano. Geralmente, o procedimento não leva mais do que 15 minutos e não exige anestesia geral. Geralmente, o líquido cefalorraquidiano é transparente e incolor, mas pode apresentar alterações características de diversos distúrbios. Por exemplo, a presença de leucócitos (glóbulos brancos) ou de bactérias faz com que o líquido cefalorraquidiano apresente um aspecto turvo e sugere uma infecção cerebral ou da medula espinhal (p.ex., meningite, doença de Lyme ou outra doença inflamatória qualquer). Níveis elevados de proteínas no líquido cefalorraquidiano freqüentemente são um sinal de tumor da medula espinhal ou de um distúrbio agudo de nervos periféricos, como a polineuropatia ou a síndrome de Guillain-Barré. A presença de anticorpos anormais sugerem a esclerose múltipla. O nível baixo de glicose indica uma infecção das meninges ou, algumas vezes, um câncer. A presença de sangue no líquido cefalorraquidiano pode indicar uma hemorragia cerebral. Várias doenças, inclusive tumores cerebrais e as meningites, podem aumentar a pressão do líquido cefalorraquidiano.

Tomografia Computadorizada

A tomografia computadorizada (TC) é uma técnica de varredura computadorizada de análise de imagens radiográficas. Um computador gera imagens bidimensionais de alta resolução que assemelham-se a cortes anatômicos do cérebro ou de qualquer outro órgão que esteja sendo examinado. O indivíduo deve permanecer imóvel durante o procedimento, mas não deve se sentir desconfortável. Esse procedimento é capaz de detectar uma grande variedade de anomalias cerebrais e medulares com muita precina são, tendo revolucionado a prática da neurologia e melhorado enormemente a qualidade do tratamento neurológico. A tomografia computadorizada é utilizada não somente com fins diagnósticos de doenças neurológicas, mas também no controle da evolução do tratamento.

Ressonância Magnética

A ressonância magnética (RM) do cérebro ou da medula espinhal é realizada colocando-se a cabeça ou todo o corpo do paciente em um espaço muito reduzido e gerando um campo magnético muito potente, o qual gera imagens anatômicas extremamente detalhadas. É um procedimento que não utiliza raios X e é extremamente seguro. A RM é melhor que a TC para a detecção de determinados problemas graves, como acidentes vasculares cerebrais prévios, a maioria dos tumores cerebrais, anomalias do tronco encefálico e do cerebelo e também a esclerose múltipla. Algumas vezes, para melhorar a qualidade das imagens, é realizada a injeção intravenosa de um contraste (uma substância que é nitidamente visualizada na RM). Os aparelhos de RM mais modernos podem mensurar a função cerebral através de processamentos computadorizados especiais das imagens geradas. As principais desvantagens da RM são o seu custo e a lentidão da obtenção de imagens (de 10 a 45 minutos). A RM não pode ser realizada em indivíduos que dependem de respiradores, que apresentam propensão à claustrofobia ou que portam um marcapasso cardíaco ou clipes ou próteses metálicas.

Ecoencefalografia

A ecoencefalografia gera uma imagem ultrassônica do cérebro de crianças com menos de dois anos de idade. O procedimento é simples, indolor e relativamente barato. Ele pode ser realizado à beira do leito e é útil para a detecção de hemorragias ou dilatações das câmaras existentes no interior do cérebro (hidrocefalia). A TC e a RM substituíram a ecoencefalografia nas investigações de crianças maiores e adultos.

Tomografia por Emissão de Pósitrons

A tomografia por emissão de pósitrons (TEP) usa emissores de pósitrons (um tipo especial de radioisótopos) para obter imagens das estruturas internas do cérebro e informações sobre o seu funcionamento. É injetada uma substância na corrente sangüínea, que se desloca até as estruturas cerebrais, permitindo mensurar a atividade cerebral. Por exemplo, essa técnica pode revelar qual parte do cérebro é mais ativa quando um indivíduo realiza operações matemáticas. A varredura da TEP também pode fornecer informações sobre a epilepsia, tumores cerebrais e acidentes vasculares cerebrais. Ela é utilizada principalmente na pesquisa.

Tomografia Computadorizada por Emissão de Fótons Isolados

A tomografia computadorizada por emissão de fótons isolados (SPECT) utilza radioisótiopos para obter informações gerais sobre a circulação sangüínea e a função metabólica do cérebro. Após serem inalados ou injetados, os isótopos radioativos são conduzidos ao cérebro. Uma vez no cérebro, a intensidade dos radioisótopos em diferentes regiões do cérebro reflete a velocidade da circulação ou a densidade dos receptores de neurotransmissores funcionantes que atraem os radioisótopos. A técnica não é tão precisa ou específica quanto a tomografia por emissão de pósitrons.

Angiografia Cerebral

A angiografia (arteriografia) cerebral é uma técnica utilizada para a detecção de anomalias dos vasos sangüíneos cerebrais, como uma dilatação arterial (aneurisma), inflamação (arterite), configuração anormal (malformação arteriovenosa) ou uma obstrução vascular (acidente vascular cerebral). Um contraste radiopaco, o qual é uma substância visível nas radiografias, é injetado em uma artéria que irriga o cérebro. O contraste revela o padrão do fluxo sangüíneo cerebral nas radiografias. A RM também pode ser modificada para mostrar o padrão do fluxo sangüíneo das artérias do pescoço e da base do cérebro, mas as imagens apresentam uma qualidade inferior às da angiografia cerebral.

Ultra-sonografia com Doppler

A ultra-sonografia com Doppler é utilizada principalmente para mensurar o fluxo sangüíneo seja através das artérias carótidas seja das artérias da base do cérebro, visando avaliar o risco de acidente vascular cerebral de um indivíduo. Em um monitor, essa técnica mostra as diferentes velocidades de fluxo sangüíneo em cores diferentes. A ultra-sonografia com Doppler é uma técnica indolor que pode ser realizada à beira do leito e é relativamente barata.

Mielografia

A mielografia é uma técnica através da qual uma TC ou uma radiografia da medula espinhal é realizada após a injeção de um contraste radiopaco, uma substância que é visualizada na imagem. A mielografia pode revelar anomalias no interior da coluna espinhal, como uma herniação discal ou um câncer. Quando a TC é utilizada, as imagens obtidas são extremamente nítidas. Atualmente, a mielografia tem sido amplamente substituída pela RM, que fornece maiores detalhes, é mais simples e mais segura.

Eletroencefalografia

A eletroencefalografia (EEG) é um procedimento simples e indolor no qual são instalados 20 fios (eletrodos) sobre o couro cabeludo para se acompanhar e registrar a atividade elétrica do cérebro. Os registros gráficos sob a forma de ondas permitem detectar alterações elétricas associadas à epilepsia e, algumas vezes, algumas doenças metabólicas raras do cérebro. Em alguns casos, como na epilepsia de difícil detecção, o registro é realizado durante um período de 24 horas. Caso contrário, o exame fornece poucas informações específicas.

Potenciais Evocados

Os potenciais evocados são indicações da resposta do cérebro a determinados estímulos. A visão, o som e o tato estimulam individualmente áreas específicas do cérebro. Por exemplo, uma luz intermitente estimula a região posterior do cérebro que percebe a visão. Normalmente, a resposta do cérebro a um estímulo é muito discreta para ser detectada em uma EEG. No entanto, as respostas a uma série de estímulos podem ser captadas por um computador – o qual calcula a média dessas respostas, que mostrará que esses estímulos foram recebidos pelo cérebro. Os potenciais evocados são particularmente úteis quando o indivíduo que está sendo examinado não consegue falar. Por exemplo, o médico pode testar a audição de um lactente através da verificação de uma resposta cerebral após um ruído. Os potenciais evocados podem revelar pequenas lesões do nervo óptico (o nervo que inerva os olhos) em um paciente com esclerose múltipla. Em um indivíduo com epilepsia, os potenciais evocados podem também revelar descargas elétricas anormais desencadeadas pela respiração profunda e rápida ou que ocorrem quando o indivíduo observa uma luz intermitente (tipo flash).

Eletromiografia

A eletromiografia é uma técnica na qual pequenas agulhas são inseridas em um músculo para registrar a sua atividade elétrica. Esta é visualizada em um osciloscópio e ouvida através de um um alto-falante. O músculo normal em repouso não produz atividade elétrica. No entanto, mesmo uma contração muscular discreta produz alguma atividade elétrica, a qual aumenta à medida que a contração tornase mais forte. Em doenças musculares, dos nervos periféricos e dos neurônios motores espinhais, a atividade elétrica é anormal. A velocidade com que os nervos motores transmitem os impulsos pode ser mensurada através de estudos da condução nervosa. Um nervo motor é estimulado com uma pequena carga elétrica para desencadear um impulso. Este percorre o nervo e, finalmente, atinge o músculo e faz com que ele contraia. Através da mensuração do tempo que o impulso leva para atingir o músculo, o médico pode calcular a velocidade do impulso. Mensurações similares podem ser realizadas para os nervos sensoriais. Se a fraqueza muscular for causada por uma doença muscular, a velocidade de condução nervosa permanece normal. Se ela for causada por uma doença neurológica, a velocidade de condução nervosa será mais lenta. A fraqueza apresentada pelos portadores da miastenia grave é causada por um defeito no ponto onde o impulso nervoso atravessa uma sinapse neuromuscular. Os impulsos repetidos transmitidos ao longo do nervo até o músculo acarretam um aumento da resistência aos neurotransmissores localizados na sinapse, resultando em uma resposta progressivamente mais fraca ao longo do tempo.